Une perle dans la presse Santé
Que Choisir Santé fait ce moi-ci un dossier ‘Douleur au genou, les solutions pour rester actif’. Vous aurez noté mon titre inversé. Beaucoup de personnes sont en effet préoccupées davantage par la douleur que la diminution d’activité. L’article est bien concis et informé. La journaliste s’est renseignée auprès de praticiens hospitaliers sérieux, évitant les billevesées et la pub. Quelques rectifications dans mon commentaire, cependant. Les hospitaliers ne sont pas coutumiers de l’arthrose courante. Ils connaissent parfaitement la bibliographie mais manquent de l’expérience de milliers de genoux passés par le cabinet d’un rhumatologue de ville. Il en existe plusieurs formes cliniques dont la prise en charge diffère au point qu’il faudrait en faire des maladies différentes.
La très grande fréquence des douleurs au genou, ainsi que le trop grand recours à l’IRM d’emblée, sont bien soulignés dans l’article. Non pas que l’IRM soit inutile. Elle montre presque tout. Mais elle n’est pas nécessaire à un clinicien entraîné, et inquiète volontiers en montrant systématiquement après 40 ans des lésions habituelles pour l’âge, pas forcément responsables de la douleur. Combien de personnes ont été opérées du ménisque avec un résultat décevant parce que la rotule était en cause ? Elles sont indénombrables.
L’article insiste sur le mouvement, réelle pierre angulaire du traitement. La prise en charge n’est pas toujours facile, entre ceux qui refusent de bouger prétextant une douleur insupportable (c’est toujours le cas quand elle est chronique), et ceux qui ne veulent pas lâcher leur sport emblématique (raquettes, ballons, arts martiaux, danse, sports nautiques) pour faire un relai provisoire avec du vélo, natation ou marche rapide.
Semelles et orthèses
Les semelles sont utiles pour des déviations franches de l’axe des jambes et à un stade suffisamment précoce. Elles ne remplacent pas l’activité physique, sont même sans effet en son absence. Il est possible de tester soi-même un petit coin sur un côté du talon (2 à 4mm de carton replié) pour vérifier l’effet sur les douleurs avant de faire confectionner de coûteuses semelles sur mesure. Pour la rotule c’est la hauteur de talon qui compte (règle l’appui par défaut derrière la rotule).
Les orthèses articulées sont très chères et peu confortables. Vu les progrès de la chirurgie, elles sont à réserver aux gonarthroses évoluées chez les gens âgés inopérables. Les genouillères légères ne sont pas inutiles : elles améliorent le ressenti du genou, font réagir plus vite, diminuent les dérobements. C’est un traitement de la rotule fantasque et non de l’arthrose évoluée. Les études cliniques ont un pouvoir très limité sur l’appréciation de ces accessoires et mieux vaut que chacun se fie à la sienne.
La visco-supplémentation: une grande polémique
Quelle surprise de voir vanter dans l’article les gels anti-inflammatoires et déprécier la visco-supplémentation ! Presque tous nos patients viennent lassés de mettre en vain du gel à l’extérieur et repartent enchantés d’avoir eu une injection de hyaluronate à l’intérieur. Un effet placebo ? Certainement, puisqu’il existe avec toutes les interventions médicales, y compris la chirurgie. Mais un effet authentique existe, si j’en juge par la file d’attente au cabinet, alors que je n’ai rien d’un placebo-thérapeute.
Pourquoi certains patients repartent-ils miraculés après une injection, avec une gonarthrose qui se fera oublier plus d’une dizaine d’années, et d’autres n’ont aucun résultat ? Il ne s’agit pas des mêmes gonarthroses, vous le devinez. Les premiers ont une atteinte fémoro-tibiale, viennent assez tôt, sont toujours actifs, reprennent immédiatement leurs tâches en les adaptant, corrigent leur poids si nécessaire. Les seconds ont une atteinte rotulienne, traînent insidieusement depuis des mois, ont des postures assises figées, ont été mal conseillés, ont arrêté le sport et perdu leur musculature —ou au contraire ont continué un sport excessif et inadapté.
Deux formes contrastées de gonarthrose
Les évolutions sont tellement différentes dans ces deux types de situation qu’il est abusif de les classer ensemble en “gonarthrose”. C’est pourtant ce qui s’est passé lors des études ayant testé la visco-supplémentation. Les résultats décevants sur les rotules, plus nombreuses dans les douleurs traînantes, ont noyé les excellents résultats des gonarthroses fémoro-tibiales. Ce qui a démotivé le remboursement. Mais n’a pas découragé ceux qui vivent normalement grâce à ce traitement.
Pourquoi les médiocres résultats rotuliens ? Parce le produit injecté ne reste pas derrière la rotule, il s’accumule en fémoro-tibial, obligeant à un protocole rotulien différent : plusieurs petites injections espacées soutenant un impératif recentrage actif de la rotule dans sa trochlée (la petite vallée à l’extrémité inférieure du fémur dans laquelle elle glisse), par exemple en faisant 4 fois par jour 10 à 15mn de vélo d’appartement. Quelques consignes d’hygiène de vie attentives et voilà la rotule qui s’améliore enfin, en quelques semaines ou mois (selon l’assiduité des exercices) au lieu de quelques années. Mais il ne faut pas lâcher les bonnes habitudes. Les récidives rotuliennes sont faciles.
Et le PRP ?
Quant au PRP (Plasma Riche en Plaquettes), il est prématuré de le conseiller… comme le déconseiller (comme le fait l’article). Le rationnel du concept est bon. Il existe bien des facteurs cicatrisants dans le plasma, et le principe du saignement, dans le traumatisme, est d’amener nutriments et cellules réparatrices sur le site des dégâts. Cette action du PRP diffère de l’hyaluronate, qui est surtout un lubrifiant mécanique. Leurs résultats sont comparables et l’association des deux semble logiquement meilleure. Le PRP est une procédure plus lourde, passant par un prélèvement sanguin et des manipulations, soit un plus grand risque de faute septique. Il est plus exposé aussi aux dérives commerciales, comme les autres procédures “de pointe”. Le hyaluronate s’achète simplement en pharmacie, avec une concurrence sur les marques qui maintient des prix raisonnables.
Les résultats n’ont rien de spectaculaire si le hyaluronate et/ou le PRP est injecté seul. Pas d’effet anti-inflammatoire, pas de résultat sur la douleur. Le genou se contente de mieux tolérer l’effort avec le hyaluronate. L’effet est retardé, consiste en un raccourcissement du délai de cicatrisation du cartilage, presque impossible à mettre en évidence dans les études, car trop de facteurs d’hygiène de vie personnelle interviennent conjointement.
Faut-il ajouter des corticoïdes ?
L’injection de corticoïdes, qui a des effets anti-douleur importants et immédiats, n’est pas recommandée avec le hyaluronate et le PRP. Elle semble contradictoire, le corticoïde étant catabolytique pour les protéines (il ne favorise pas la cicatrisation). Effectivement cette association n’a aucun intérêt en prévention de la gonarthrose. Il en est différemment lors de la poussée inflammatoire d’arthrose, où les micro-débris cartilagineux ont un effet d’abrasion et d’entretien de l’inflammation, accroissant les dégâts si la poussée dure. L’utilisation d’un corticoïde, dont la dose sera adaptée à l’importance de la poussée, est alors impérative.
Pas si accessoire : l’anesthésie locale
Autre produit fort utile et souvent négligé : la xylocaïne. Cet anesthésiant sert à la fois à rendre l’injection moins pénible, plus sûre, et à faire un bloc temporaire sur la douleur intra-articulaire. Les jeunes rhumatologues sortent parfois de la Faculté avec l’idée qu’il faut éviter les anesthésies locales pour les petits gestes, en raison du risque potentiel d’allergie. Or cette allergie est tout à fait exceptionnelle et presque toujours connue de la personne (qui n’a pas eu une anesthésie préalable pour des soins dentaires?). L’injection de xylocaïne permet un repérage plus facile de la cavité articulaire, assurant le bon positionnement du hyaluronate (beaucoup d’échecs sont des injections mal faites).
Le bloc anesthésique du genou est un élément important du traitement. Il n’empêche pas de marcher après l’injection. Au contraire, la personne a l’impression de récupérer son genou d’avant, débarrassé de tout désagrément. Ce “reset” du système nerveux a un rôle majeur dans l’abandon de la boiterie et d’autres adaptations autour de la douleur chronique, dont beaucoup créent des problèmes ailleurs. Les articulations travaillent en chaîne et le genou est une articulation de liaison essentielle.
Enfin les mobilisations ostéopathiques sont remarquablement synergiques avec une visco-supplémentation. Faciles à apprendre pour un rhumatologue, elles relancent les micro-mouvements méniscaux et desserrent le compartiment fémoro-tibial interne, en compression permanente dans le genuvarum.
En résumé sur la visco
La visco-supplémentation par hyaluronate n’est pas appréciée correctement par les études existantes parce que celles-ci ont un médiocre pouvoir discriminant dans l’arthrose, qu’elles ne séparent pas des formes cliniques contrastées (arthrose débutante ou évoluée, fémoro-tibiale ou rotulienne, profil actif ou sédentaire), et surtout qu’elles n’utilisent pas les protocoles adaptés à ces formes. C’est la limite de la médecine hospitalière, qui chapeaute ces études mais s’occupe en réalité très peu des arthroses.
Les anti-arthrosiques “naturels”
Les comprimés non remboursés pour l’arthrose représentent un groupe hétéroclite qui peut se résumer ainsi : ce sont d’excellents placebos. Ils ont une certaine crédibilité biologique, avec une efficacité (modeste) dans le tube à essai, pas vraiment dans les articulations cibles où leurs concentrations restent très faibles. Peu importe, ce n’est pas ainsi que fonctionne l’effet placebo, qui domine ici. Seul le “prendre soin” compte.
Je vous conseille d’associer systématiquement un soin physique avec le placebo au début. Massez soigneusement votre genou avec une huile au parfum agréable. Il mérite ces attentions particulières. Ne vous porte-t-il pas bravement depuis des années, malgré vos lubies sportives ou vos prises de kilos superflus ? Grâce à cette association d’un stimuli physique et du placebo, celui-ci parviendra à reproduire l’ensemble du bien-être par la suite.
La chirurgie
L’absence de réels protecteurs pharmacologiques du cartilage est rendue moins navrante par les progrès de la chirurgie, plus précise et moins agressive. Le point central du succès d’un remplacement prothétique est signalé dans Que Choisir : la rééducation avant est plus importante qu’après. Il faut se présenter en forme, avec un genou en activité quotidienne, qui va cicatriser rapidement. La prothèse dite “totale” ne l’est pas vraiment. Le chirurgien n’installe pas d’implant rotulien, en raison des risques d’usure rapide et de descellement. On ne s’accroupit pas comme avant. La prothèse ne doit être décidée ni trop tard ni trop tôt. Il faut avoir constaté sur soi une limitation franche des ambitions physiques mais ne pas attendre une incapacité à marcher plus de 100 mètres.
L’intervention n’est jamais obligatoire. Certaines personnes ont complètement épuisé le capital de cartilage de leurs genoux et continuent à rester actifs jusqu’au bout. Mais ces gens exceptionnels respectent certaines règles : ils n’ont jamais arrêté leur activité (importance d’une oeuvre jamais terminée), ne se préoccupent pas de leurs douleurs “habituelles”, et n’embarrassent leur vieux genou d’aucun kilo superflu. À ces conditions, l’os superficiel dans l’articulation, mis à nu, se condense et s’auto-répare vigoureusement, autorisant une vie encore active avec des douleurs supportables. Mais attention, le moindre alitement prolongé chez ces personnes vieillissantes peut décompenser la situation et empêcher la reprise de la marche comme avant.
Paradoxalement ce sont donc les sédentaires qui recourent le plus souvent à l’opération. Leur os est plus fragile et leur activité intermittente crée des micro-fissures osseuses qui découragent l’appui. C’est là que la prothèse donne ses meilleurs résultats, où l’orthèse articulée sur mesure pour les inopérables.
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